Dreijahresfrist als Türöffner für die PKV

Bisher galt die Dreijahresfrist als eine große Hürde, um in die private Krankenversicherung einzutreten. Hier mussten Besserverdiener drei Jahre lang in Folge ein monatliches Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze nachweisen. Diese Grenze ist seit Jahresbeginn 2011 weggefallen, so dass Mitglieder zahlreich wechseln können.

Die Wachstumserwartungen für die privaten Krankenversicherungen sind seither deutlich angestiegen. Besonders in den kommenden drei Jahren wird noch mit einem großen Wachstumspotenzial gerechnet, was die Versicherten in der PKV betrifft. Dies öffnet natürlich den Versicherern neue Tore, so dass diese sich nun mit speziellen Angeboten auf das neue Klientel vorbereiten können.

Im vorliegenden Fall hatte die Klägerin, eine Leistungsempfängerin der Grundsicherung, monatliche Beiträge für die private Krankenversicherung in Höhe von 850 Euro zu entrichten. Der Höchstbeitrag im Basistarif der PKV beläuft sich allerdings gegenwärtig auf 575,44 Euro, so dass das Jobcenter hier die Beiträge nicht übernehmen wollte.

Allerdings hatte die Klägerin in diesem Beitrag bereits einen Risikozuschlag von 300 Euro. Zudem lagen die aufgelaufenen Behandlungskosten bei 63.000 Euro jährlich, denen “lediglich” eine Beitragszahlung von 10.200 Euro entgegen stand. Die Kosten im Vergleich zum Nutzen stehen hier also außer Verhältnis, weshalb der Leistungsträger mit der Übernahme des Beitrags besser gestellt ist.

Die Vorsitzenden des Landessozialgerichts Bayern sahen hier keine Notwendigkeit eines Tarifwechsels der Klägerin in den Basistarif der PKV. Allerdings wiesen sie darauf hin, dass das Jobcenter nur verpflichtet sei, die Kosten des Basistarifs zu übernehmen, was allerdings nicht bedeutet, dass die Versicherte zwangsläufig zu dieser Tarifgruppe gehören muss. Beiträge über den Basistarif hinaus muss die Klägerin aber selbst übernehmen.

Eine klare Linie, wie die neuen Berechnungen aussehen sollen, gibt es allerdings noch nicht. Bisher wurden auch bereits Vorschläge gemacht, die Unisex-Tarife nicht nur auf Neukunden sondern auch auf Bestandskunden anzuwenden. Allerdings gibt es hier die Problematik der Altersrückstellungen, die dann “umgeschichtet” werden müssten, was zu einem erheblichen Nachteil der Bestandskunden führen würde. Genau in diesem Punkt zweifelt Rolf Bauer, Vorstandschef der Continentale Krankenversicherung, die Umstellung auf Unisex-Tarife als verfassungskonform an.

Würde man nur Neuverträge in der privaten Krankenversicherung auf Unisex-Tarife umstellen, würden besonders junge Frauen hier mit günstigen Beiträgen belohnt, Bestandskunden hingegen würden draufzahlen. In beiden Fällen würden die bestehenden Kunden unter der Umstellung auf eine einheitliche, geschlechterneutrale Tarifberechnung nach Nachsehen haben.

Wie bereits angesprochen, sind die Altersrückstellungen ein Knackpunkt. “Aber jetzt den bequemen, auch für uns als Unternehmen einfachen Weg zu wählen, und in die erworbenen Rechte unserer Kunden sowie das Wesen der PKV einzugreifen, geht nicht.“ Modelle, die zu einer veränderten Betrachtung der vorhandenen Alterungsrückstellung führen, „halten wir für verfassungsrechtlich bedenklich“, so der Vorstandschef der Continentale Krankenversicherung. Darüber hinaus würde diese Umstellung gerade der Politik neue Angriffsfläche bieten und höchstwahrscheinlich das Schreien nach eine Bürgerversicherung erhöhen, so Bauer weiter.

Bauer sagt klar, dass die Krankenversicherungen mit einer Umstellung auf Unisex-Tarife nicht glücklich seien. Daher muss man hier Ansatzpunkte finden, eine andere Berechnungsgrundlage zu finden, die nicht die über Jahrzehnte angesparten Altersrückstellungen angreift – und dennoch wettberwerbsfähig zu bleiben.

Die Kunden in der privaten Voll-Krankenversicherung sind stark umworben. Dabei sind aber auch zwei verschiedene Kundenkreise zu unterscheiden – zum Einen sind es die “alteingesessenen” PKV Kunden, die über ein hohes Einkommen verfügen und dementsprechend höherwertige PKV Tarife bevorzugen und zum Anderen die “neuen Selbstständigen”. Diese haben meist kein so hohes Einkommen und entscheiden sich daher für niedrigpreisige Tarife in der privaten Krankenversicherung.

Vertrauen sollte man hier allerdings nicht auf Werbeflyer oder E-Mails, in den PKV Tarife bereits ab “59 Euro” oder Ähnliches angeboten wird. Es ist zweifelhaft, wo die Werber die Adressen oder Email-Adressen haben, in der Regel aus dem Handel mit Kundendaten anderer Unternehmen. Dieser Handel, insbesondere in Verbindung mit solchen Lockangeboten sorgt bei Verbraucherschützern regelmäßig für Unmut.

Die Auswertungen von finanztest.de haben ergeben, dass die Leistungen, die von den privaten Krankenversicherern zum vermeintlichen “Schnäppchenpreis” angeboten werden, zum Teil unter den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) liegen. Hier könnten die Kunden also entweder in die freiwillige GKV einsteigen oder den PKV Basistarif wählen.

Lars Gatschke vom Bundesverband der Verbraucherzentralen rät, von solchen Angeboten Abstand zu nehmen. Es macht hier keinen Sinn, eine private Krankenversicherung zu wählen, die unter den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen liegt. Privat Versicherte, die nicht einmal oder gerade so die Beiträge für einen PKV Billigtarif aufbringen können, werden im Alter Schwierigkeiten haben, die zusätzliche Beitragsbelastung zu schultern.

Auch der Vorstand des Bundes der Versicherten, Thorsten Rudnik, hat eine eigene Meinung zu Billigtarifen der PKV. Seiner Meinung nach gehören diese abgeschafft, da sie kein “Daseinsberechtigung” haben. In seinen Augen handelt es sich hier um eine Täuschung des Versicherten, der erst bei Bedarf, also im Krankheitsfall und im Alter merkt, worauf er sich beim Abschluss der Krankenversicherungspolice eingelassen hat. Dann kann es allerdings zu spät für einen Tarifwechsel sein. Weiter sagt Rudnik, dass es überhaupt bedenklich sei, ob die Vermittler der privaten Krankenversicherung auf das Defizit im Leistungsspektrum hinweisen, er sieht hier noch enormes “Streitpotential”.

Die Billigtarife haben in den letzten Wochen und Monaten für viel Zündstoff gesorgt. Manche Versicherer haben sich daher aus diesem Segment verabschiedet, andere fahren diese Preispolitik weiter. Leider wird dieser Kampf auf dem Rücken des Versicherten ausgetragen, der glaubt mit der PKV eine optimale Absicherung zu haben und dabei schlechter gestellt ist als ein gesetzlich Versicherter.

Kernpunkt dieser Klagen, die bereits seit dem 2008 vom PKV Verband angestrebt werden ist, dass Helios Privatkliniken die gleichen technischen Standards und das gleiche Personal nutzen wie die öffentlichen Krankenhäuser, aus denen sie ausgegründet wurden. Hierfür aber den Patienten um bis zu 50% höhere Behandlungskosten in Rechnung stellen. Hier sieht der PKV Verband eine Umgehung der gesetzlichen Vorschriften für Krankenhausleistungen. Volker Leienbach, Direktor des PKV Verbandes teilte hierzu mit, dass es allerdings nicht nur um die höheren Kosten ginge, “Schlimmer noch – Diese Privatklinik-Einrichtungen unterliegen nicht einmal der gesetzlichen Qualitätssicherung”, so Leienbach.

Bisher konnte der PKV Verband vor den Gerichten allerdings keine Erfolge verzeichnen. Im Jahr 2010 hat das Oberlandesgericht München zugunsten der Helios-Klinik in Kaufbeuren entschieden (Az.: 29 U 5136/09). Auch die Privatklinik in Siegburg bekam vom OLG Köln Recht zugesprochen (Az.: 5 U 127/09). Hier hat der BGH nun endgültig die Klage des PKV Verbandes abgewiesen und erklärte mit Urteil (Az.: I ZR 15/10), dass die Abrechnung so rechtens sei. Im laufenden Verfahren erklärten die Verantwortlichen der Helios-Privatkliniken, dass erst durch die höheren Einnahmen auch ein höherer Standard für alle Patienten möglich sei.

Helios-Kliniken zufrieden mit Urteil des BGH

Der Geschäftsführer der Helios-Privatkliniken GmbH, Silvio Rahr, begrüßte das Urteil des Bundesgerichtshofes mit den Worten: “Wir freuen uns, dass der Bundesgerichtshof unsere Position bestätigt hat und damit auch für unsere weiteren 38 Privatkliniken bundesweit eine Grundsatzentscheidung getroffen hat”. Darüber hinaus teilten die Verantwortlichen in einer Pressemitteilung mit, dass nun Rechtssicherheit bestehe.

Verband will Gesetzgeber in die Pflicht nehmen

Die Anwälte des PKV Verbandes prüfen nun das weitere Vorgehen, da noch acht von neun Klagen gegen die Helios-Privatkliniken offen sind. Im gleichen Zuge ruft der Verband hier nach dem Gesetzsgeber, da nach Ansicht des PKV Verbandes hier zwingend eine gesetzliche Lösung her muss.

Geklagt hatte ein ehemals Selbständiger, der jetzt im ALG II Bezug steht und in dessen PKV Tarif (eine Art Sozialtarif) ein Selbstbehalt von 400 € vorgesehen ist. Zwar sei es richtig, dass der Eigenanteil von 400 € den Beitrag zur privaten Krankenversucherung senke, dennoch sei kein Anspruch zur Übernahme durch das Jobcenter gegeben. Die Richter verneinten diesen Anspruch damit, dass es sich nicht um den PKV Beitrag selbst, sondern um Gesundheitskosten handle.

Möchte der Versicherte in einem anderen Tarif als dem PKV Basistarif versichert sein, so müsse er auch selbst für die Kosten aus diesem Tarif der privaten Krankenversicherung einstehen. Die Jobcenter haben hier keine Pflicht zur Übernahme des Selbstbehalts.

Im gleichen Zuge entschieden die Vorsitzenden, dass der Beitrag zur privaten Pflegeversicherung vollständig durch das Jobcenter übernommen werden muss. Aktuell bewegen sich die Kommunen im gesetzlichen Rahmen, der eine Übernahme von 18,04 € vorsieht, was dem gesetzlichen Beitrag zur Pflegeversicherung entspricht, dennoch dürfte die Deckungslücke (im vorliegenden Fall zu 36,31 €) nicht den Hartz IV Empfängern aufgebürdet werden.

LSG Nordrhein-Westfalen – Az.: L 19 AS 2130/10

Die Bürgerversicherung soll, aktuell noch als Reform, die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung sichern. Die Studie der Linken sieht hier einen Vorschlag, wie sich der Beitragssatz um 5 Prozent senken ließe, jedoch müsste dann die private Krankenversicherung abgeschafft werden. Der private Schutz soll sich dann lediglich auf Krankenzusatzversicherungen erstrecken.

Altersrückstellungen der PKV und Beitragsbemessungsgrenze

Allerdings hat die Linke die Altersrückstellungen in der privaten Krankenversicherung nicht berücksichtigt, weshalb die Studie bei vielen Versicherten für starken Gegenwind sorgen wird. Zudem solle die Beitragsbemessungsgrenze wegfallen, was gerade bei Besserverdienern für erhebliche Beitragssteigerungen sorgen sollte. Aktuell liegt diese bei 3.712,50 Euro, so dass freiwillig gesetzlich Versicherte einen Beitrag anhand dieser Bezugsgröße zahlen. Fiele diese weg, dürfte der Beitrag wesentlich steigen.

Dabei soll es sich den Medienberichten zur Folge um über 30.000 Fälle von Rezeptbetrug handeln, so dass ein Versehen ausgeschlossen werden kann. Vornehmlich handelt es sich um Ostkrankenkassen, die Beträge für Medikamente gezahlt haben sollen, die nicht ausgegeben wurden. Stattdessen sollen Mittel mit ähnlichem Wirkstoff an die Patienten ausgegeben worden sein.

Rabattverträge deckten Machenschaften auf

Vornehmlich geht es bei der Täuschung mit den Rezepten um das Blutdruckmittel “Metoprolosuccinat” von Betapharm, welches angeblich von Apothekern ausgegeben wurde, was aber aufgrund von Lieferschwierigkeiten des Herstellers nicht lieferbar gewesen ist. Aufgeflogen ist die Geschichte, da es Komplikationen mit den Rabattverträgen für Medikamente gegeben hat. Nach Angaben der AOK hätte die Apotheken ein anderes Mittel ausgegeben, aber auf den Rezepten nicht die Pharmazentralnummer (PZN) angegeben, was gegen die Arzneimittelsicherheit verstoße.

Wie der AOK Verband berichtet, werden die Vorgänge geprüft und bei erhärtetem Verdacht die weiteren Ermittlungen an die zuständigen Staatsanwaltschaften abgegeben. Aufgrund der Vielzahl der Fälle, gehe man hier nicht von einzelnen Fehlern sondern von systematischen Vorgehen aus. Allerdings wies der Apotheker-Verband die Vorwürfe zurück und führt die Ungereimtheiten darauf zurück, dass die AOK Rabattverträge mit Herstellern abschließe, die die Medikamente nicht liefern können

Damit können bedürftige Hartz IV Empfänger aufatmen, die Schulden mit ihren PKV Beiträgen angehäuft haben. Die Grundlagen hierfür sollen in einem laufenden Gesetzgebungsverfahren gelegt werden.

Besonders Selbstständige betroffen

In der Regel handelt es sich um ehemalige Selbstständige, die bereits früher in der privaten Krankenversicherung versichert waren und aufgrund ihrer finanziellen Bedürftigkeit in den Basistarif der PKV wechseln und dennoch laufende Beiträge entrichten mussten, da ein Wechsel in die GKV nicht mehr möglich gewesen ist.

Vom Jobcenter erhielten sie hierfür eine Beitragserstattung von maximal 131 €, der auch für gesetzliche Versicherte vorgesehen ist. Allerdings deckt dieser Betrag nicht die gesamten Kosten, da der Beitrag im PKV Basistarif deutlich höher ist. Durch die nicht abgedeckten Kosten entstanden bei vielen Bedürftigen Beitragsschulden.

Das Bundessozialgericht hat allerdings mit seinem Urteil (Az.: B 4 AS 108/10 R) entschieden, dass die Kosten zum PKV Basistarif vollständig von den Jobcentern übernommen werden müssen. So haben sich der PKV Verband und das Arbeitministerium auf eine Lösung geeinigt.

Allerdings steht es dem PKV Verband nicht frei, über den Erlass der Beitragsschulden zu verhandeln, dies können nur die privaten Krankenversicherungen selbst – welche jetzt auf die ausstehenden Beträge verzichten müssten. Allerdings wird es hier kaum Unternehmen geben, die sich dem Schuldenerlass widersetzen sollten, da mit einer Begleichung der Beiträge kaum zu rechnen ist und die Beträge ohnehin uneinbringbar sind.

Mit der RechnungsApp der HanseMerkur ist es den Versicherten der PKV möglich, Rechnungen direkt online zu übertragen und auch den Status des Bearbeitungsstandes zu überprüfen. Dies geschieht mittels eines Barcodes, der auf der Arztrechnung zu finden sein muss. Damit will die HanseMerkur Private Krankenversicherung AG die Kostenerstattung für Versicherte transparenter machen und das Verfahren beschleunigen.

Die RechnungsApp der HanseMerkur kann direkt im AppStore heruntergeladen werden, anschließend muss sich der privat Versicherte für das System registrieren und freischalten lassen.

Die Rechnungen, die einen Barcode enthalten, müssen dabei nicht direkt vom behandelnden Arzt sondern von der Privatärztlichen Verrechnungsstelle (PVS) ausgestellt werden. Derzeit nehmen rund 38000 Mediziner und Zahnärzte an dem Verfahren teil. Zukünftig sollen es aber mehr werden und es bleibt auch zu vermuten, dass andere private Krankenversicherungen dieses System zur Kostenerstattung einführen.

Interessierte können sich hier bei der HanseMerkur über die App informieren: RechnungsApp

Download im iTunes AppStore (kostenlos, Größe: 2,70 MB, erschienen: 09.08.2011):

HanseMerkur RechnungsApp von HanseMerkur Krankenversicherung AG