PKV Basistarif - Standardtarif in der Privaten Krankenversicherung
Zum 01. Januar 2009 trat im Rahmen der Gesundheitsreform in Deutschland die gesetzliche Krankenversicherungs-Pflicht in Kraft. Diese machte es notwendig, für Personen, die bis dahin nicht krankenversichert waren, eine Möglichkeit zur Aufnahme in eine Krankenversicherung zu schaffen. Dieser Personenkreis konnte aus rechtlichen Gründen von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr aufgenommen werden. Daher schuf der Gesetzgeber die Verpflichtung zur Einrichtung eines Basistarifs in den privaten Krankenversicherungen (PKV) mit entsprechendem Kontrahierungs-Zwang. Der Basistarif löste den vorherigen Standardtarif der PKV ab, der eine Beitragsreduktion für das Alter vorsah, um Rentner und Hilfsbedürftige zu entlasten. Die Gesundheitsreform bezweckte damit eine Verlagerung von Kosten aus den gesetzlichen Krankenversicherungen in die PKV.
Kontrahierungszwang beim Basistarif in der PKV
Grundsätzlich sind die privaten Krankenversicherungen zur Aufnahme von Versicherungsberechtigten in den Basistarif verpflichtet. Ist der Antragsteller allerdings schon einmal bei dem Versicherungsinstitut versichert gewesen, kann dieses unter Umständen eine erneute Aufnahme verweigern. Dies ist dann möglich, wenn der private Krankenversicherer den ersten Vertrag wegen widerrechtlicher Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat. Auch Beitragsrückstände beim Versicherer können zu einer erneuten Nichtaufnahme führen.
Außerdem führt eine vorsätzliche Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zum Ausschluss aus der Versicherung. In diesen Fällen muss der Versicherungspflichtige den Antrag bei einem anderen Versicherungsunternehmen einreichen. Steigt der Versicherte um zum Basistarif einer anderen Krankenversicherung, ist das Institut verpflichtet, das neue Mitglied sofort aufzunehmen. Wann die Kündigung bei der alten Krankenversicherung wirksam wird, spielt dabei keine Rolle.
Der Basistarif der privaten Krankenversicherung
Die Leistungen aus dem Basistarif entsprechen den Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie werden gesetzlich vorgegeben und folgen bei Änderungen stets der GKV. Es werden keine höheren Leistungen als GKV-Leistungen erbracht, nur weil der Versicherer eine private Krankenversicherung ist. Der Basistarif ist eine vollwertige private Krankenversicherung, die auf dem NIveau der gesetzlichen Krankenkassen leitet.
Gesundheitsfragen, die Prüfung des Gesundheitszustands des Versicherten und eine Aufnahme-Verweigerung aufgrund von Vorerkrankungen sind ausgeschlossen. Jede private Krankenversicherung ist zur Aufnahme von Personen, die sonst ohne Krankenversicherung blieben, im Rahmen des Basistarifs verpflichtet.
Beitrag zum Basistarif
Die monatlichen Beiträge errechnen sich aus Eintrittsalter, Geschlecht und Beruf des Versicherten und sind unabhängig vom Einkommen. Sie dürfen den durchschnittlichen monatlichen Beitrag der GKV nicht übersteigen. Für das Jahr 2011 beträgt dieser Wert 575,43 Euro (15,5% von 3.712,50 Euro Beitragsbemessungsgrenze). Allerdings erheben manche gesetzliche Krankenkassen auch einen Zusatzbeitrag, so dass sich dieser Höchstwert auch erhöhen kann.
keine Familienversicherung möglich
Im Unterschied zur GKV muss jedoch außer dem Versicherten, jedes Familienmitglied einzeln Beiträge leisten, da es eine Familienversicherung wie die der GKV, nicht gibt. Ein Ehepaar wird somit bis zu 200 % des GKV-Satzes belastet, für jedes Kind erhöht sich der Betrag zusätzlich (2011 etwa 275 Euro).
Anspruchsvoraussetzungen für den PKV Basistarif
Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung waren, konnten in den ersten sechs Monaten 2009 in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung wechseln. Neukunden, die nach dem Jahresbeginn 2009 der PKV beigetreten sind, können unbefristet in den Basistarif wechseln.
Bestandskunden der PKV bis zum 55. Lebensjahr hatten in der ersten Jahreshälfte 2009 die Möglichkeit, zum Basistarif überzugehen. Bestandskunden über dem 55. Lebensjahr und hilfsbedürftige Personen konnten in der ersten Jahreshälfte 2009 in den Basistarif einer anderen PKV wechseln. Dabei wurde ein Anteil der gebildeten Altersrückstellungen zum neuen Versicherer übertragen. Diese Personen können allerdings jederzeit in den Basistarif ihrer bisherigen Krankenversicherung umsteigen.
Wer den modifizierten Standardtarif beanspruchte, wurde zum Jahresbeginn 2009 automatisch in den Basistarif der PKV übergeleitet.
Vorteile des Basistarifs
Der Wechsel in den Basistarif einer neuen PKV lohnt sich nur unter bestimmten Bedingungen. Zunächst ist es daher sinnvoll, zu prüfen, ob in der bestehenden PKV ein Wechsel in einen günstigeren Tarif möglich ist. Bietet sich keine Möglichkeit zu einer Tarif-Verbesserung, hat der Versicherungsnehmer zwei Wege zum Versicherungswechsel.
Entweder er veranlasst eine reguläre Kündigung unter Verlust der Altersrückstellungen, was bei einer kürzlich erst abgeschlossenen PKV günstiger sein kann. Oder er wechselt in den Basistarif einer anderen PKV, was allerdings nur möglich ist, wenn seine PKV nach dem 01.Januar 2009 abgeschlossen wurde. Dann kann er seine Altersrückstellung zumindest teilweise mitnehmen. Er ist aber bei der neuen PKV verpflichtet, den Basistarif 18 Monate beizubehalten, bis er dort in einen höheren Leistungstarif wechseln kann.
Personenkreis für den Basistarif - für wen ist dieser interessant?
Lohnend ist der Wechsel in den Basistarif einer anderen PKV, wenn der Versicherungsnehmer dadurch eine hohe Beitragsersparnis hat. Auch für ältere Menschen oder Personen mit hohem Krankheitsrisiko oder Vorerkrankungen kann ein Wechsel lukrativ sein. Selbst wenn die bisherige PKV bestimmte Leistungen nicht übernommen hat, kann es sein, dass eine andere, günstige PKV diese Leistungen gewährt.
Tarife der Versicherung im Basistarif
Grundsätzlich sind zwei Tarife im Basistarif der privaten Krankenversicherung relevant:
- BTN , dieser Tarif gilt für Arbeitnehmer und Selbstständige
- BTB , dieser Tarif gilt für Beamte und sonstige Personen, die ein Recht auf Beihilfe haben
BTN und BTB
Die Übernahme der Leistungen ist beim BTN entsprechend der Tarifbestimmungen auf 100 % festgelegt. Zuzahlungen oder Grenzen können dabei aber relevant sein. Die unterste Leistungsgrenze ist in jedem Fall die Leistung, die von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet würde.
Im BTB, dem Tarif für Beamte, sind die Beträge, die nicht durch die Beihilfe abgedeckt sind, von der PKV zu leisten. Für Beamte gilt zudem die gleiche Regelung bei der Vereinbarung von Selbstbehalten. Wenn der Höchstbeitrag erreicht ist, bringt ein Selbstbehalt auch hier keinen zusätzlichen Nutzen.
Die Schlussabrechnung für BTN und BTB erfolgt jährlich. Der Versicherte hat dann die Möglichkeit, aufgrund der Einreichung von Belegen besondere Ansprüche geltend zu machen.
Selbstbehalt im Basistarif
Dabei gilt, dass der Versicherungsnehmer mit dem Versicherer einen Selbstbehalt vereinbaren kann. Dies geschieht, um die regelmäßigen Beiträge zu senken. Der Selbstbehalt ist ein vereinbarter Festbetrag von 0, 300, 600, 900, 1.200 oder 1.500 Euro.
Diesen vorab vereinbarten Betrag muss der Versicherte pro Jahr privat bezahlen, bevor Leistungen von der Krankenversicherung übernommen werden. Im Fall des Basistarifs ist der Selbstbehalt aber nicht unbedingt von Vorteil. Wenn der KV-Höchstbeitrag, der durchschnittliche Monatsbeitrag der GKV, bereits erreicht wird, bringt der Selbstbehalt keinen finanziellen Nutzen mehr. Hat der Versicherte in einem solchen Fall bereits einen Selbstbehalt vereinbart, kann der Versicherer im Rahmen der Kulanz gebeten werden, den Selbstbehalt aufzuheben. Anderenfalls ist der Versicherte drei Jahre an den vereinbarten Selbstbehalt gebunden.
PKV Basistarif und Altersrückstellungen
Die PKV ist verpflichtet, für die Leistungen, die bei älteren Versicherungsnehmern aufgrund des Alters anfallen, aus den Gesamtbeiträgen sogenannte Altersrückstellungen anzulegen. Praktisch bedeutet dies, dass junge und gesunde Versicherte einen Überschuss einzahlen, der den Älteren und Kranken zugutekommt. Solange immer wieder junge Versicherte der Versicherung beitreten, ist der Fluss der Mittel gewährleistet. Dies entspricht dem Prinzip von Versicherungen allgemein. Möchte ein Versicherter im Basistarif das Versicherungsunternehmen wechseln, kann er dabei die für ihn gebildete Altersrückstellung übertragen.
So kann er, zumindest teilweise seine bereits gebildeten Altersrückstellungen erhalten. Der alte Versicherer zahlt die relevanten Altersrückstellungen an den neuen Versicherer aus. Berechnet wird die übertragbare Altersrückstellung so, als ob der Versicherte von Beginn der Versicherung an im Basistarif gewesen wäre. Dabei ist es unerheblich, in welchem Tarif er tatsächlich versichert war. Der beim alten Versicherer verbleibende Restbetrag der Altersrückstellung kann vom Versicherten zur Finanzierung von Zusatzversicherungen eingesetzt werden. Diese können dann sehr günstig gebucht werden.
Gesundheitsprüfung
Durch eine Gesundheitsprüfung kann die Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung nicht verweigert werden, da der Versicherungsnehmer ein Recht auf den Basistarif hat. Dennoch behält sich der private Krankenversicherer vor, zum Zeitpunkt des Beitritts eine Gesundheitsprüfung durchzuführen. Dabei werden eventuelle Risikozuschläge oder Ausschlüsse von Leistungen, seitens des Versicherers festgehalten. Solange der Versicherte im Basistarif verbleibt, entstehen ihm aber dadurch keine weiteren Konsequenzen.
Da der Versicherer allerdings höchstens den durchschnittlichen Beitrag der GKV berechnen darf, entstehen ihm dadurch eventuell Fehlbeträge in der Deckung. Daher ermittelt er den Risikoausgleich, der regulär beim Versicherten anfallen würde. Wechselt dieser dann zukünftig in einen anderen Tarif, können ihm diese Risikozuschläge belastet werden. Im Basistarif ist es grundsätzlich auch möglich, im Gegensatz zum früheren Standardtarif, Zusatz-Versicherungen abzuschließen. Für diese gelten dann aber die regulären Versicherungs-Bedingungen der PKV und nicht die des Basistarifs.
Soziale Härtefälle im Basistrarif - Reduzierung des Beitrages zur PKV
Kann ein Versicherter die monatlichen Beiträge zur PKV nicht leisten, wird der Beitrag auf die Hälfte reduziert. Dies betrifft regelmäßig Empfänger von Hartz IV oder ALG II und sonstige Personen, mit einem sehr niedrigen Einkommen. Der Höchstbeitrag liegt dann bei etwa 288 Euro, die verbleibende Hälfte muss der Versicherer tragen.
Ist der Versicherungs-Nehmer auch nicht in der Lage den halben Beitragssatz zu bezahlen, kann er Hilfsbedürftigkeit geltend machen. Dann ist das Arbeitsamt oder das Sozialamt zur Übernahme des Beitrags verpflichtet. Das Amt leistete anfangs nur einen Zuschuss von 132 Euro. Die restlichen 156 Euro blieben ungedeckt, das Beitragskonto des Versicherten sank dadurch immer tiefer in den Minusbereich.
Das Bundessozialgericht in Kassel entschied dazu im am 18. Januar 2011 (Az.: B 4 AS 108/10 R), dass der soziale Träger die gesamten Beträge übernehmen muss. Dadurch sind die negativen Kontenstände der Versicherten ausgeglichen worden.
Zusätzliche Leistungen des Basistarifs
Der Leistungsumfang des Basistarifs ergibt sich aus den Leistungen der GKV. Dieser wiederum wird staatlich gelenkt, zuständig dafür ist der Gemeinsame Bundesausschuss für die Versorgung der GKV. Die Leistungen, die eindeutig denen der GKV entsprechen, sind Arznei- und Verbandsmittel, Hilfs- und Heilmittel, medizinische Vorsorge, Transportkosten, Kosten einer Schwangerschaft, Zahnbehandlungen, Zahnersatz anteilig, stationäre Behandlung, Krankengeld, Auslands-Krankenbehandlung sowie Kosten für Psychotherapie.
Zusätzliche Leistungen, die in der PKV sonst nicht üblich sind, werden im Basistarif gewährt. Es handelt sich um:
Leistungen für eine Haushaltshilfe
Wenn der Versicherte den Haushalt nicht selbst führen kann und mindestens ein Kind unter 12 Jahren zum Haushalt gehört, kann eine Haushaltshilfe im Basistarif übernommen werden. Dies trifft aber nur dann zu, wenn keine andere Person im Haushalt lebt, von der die Haushaltsführung geleistet werden könnte.
Ambulante Palliativ-Versorgung
Diese neue Leistung der GKV wurde in den Basistarif übernommen. Sie gilt für Personen, die unter schweren, unheilbaren Krankheiten leiden und deren Lebenserwartung stark begrenzt ist. Für diese Personen wird, wenn sie eine aufwändige Versorgung benötigen, diese in der gewohnten, häuslichen Umgebung geleistet.
Stationäre Hospizleistungen
In verschiedenen Fällen ist eine ambulante Versorgung nicht möglich, der Aufenthalt in einem Krankenhaus aber nicht angezeigt. Dann kann die Erstattung der Aufwendungen für ein anerkanntes Hospiz geleistet werden.
Mutterschaftsgeld
Das Mutterschaftsgeld für die Geburt eines Kindes wird grundsätzlich 6 Wochen vor und 8 Wochen nach der Entbindung gezahlt, also insgesamt für 14 Wochen. Bei Frühgeburten verlängert sich die Leistung von Mutterschaftsgeld auf 12 Wochen nach der Entbindung, also insgesamt auf 18 Wochen. Diese Leistung wird im Basistarif von der privaten Krankenversicherung übernommen.
