PKV Kostenerstattung - Kostenberstattungsprinzip der privaten Krankenversicherung
Eines der wesentlichen Merkmale der privaten Krankenversicherung ist das Kostenerstattungsprinzip. Hier erfahren Sie mehr zum Kostenerstattungsprinzip und zu den wichtigsten Fakten, die hierbei zu beachten sind. Der wesentliche Unterschied bei der PKV Kostenerstattung im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung besteht darin, dass der behandelnde Arzt oder das Krankenhaus nicht mit der privaten Krankenversicherung abrechnen, sondern die Rechnung direkt an den Patienten verschicken.
Kostenerstattungsprinzip - Funktionsweise
Nimmt ein privat Versicherter Behandlungen beim Arzt in Anspruch, entsteht zwischen dem Arzt und seinem Patienten ein Vertrag. Hiernach rechnet der Arzt auf Basis der ärztlichen Gebührenordnung dann mit dem Patienten direkt ab und erstellt eine Rechnung.
Der Patient übernimmt diese Rechnung und reicht die Belege dann an seine private Krankenversicherung weiter. Diese wird nach Prüfung der Rechnungslegung die entstandenen Kosten an den Versicherungsnehmer überweisen.
Fristen für die Kostenerstattung der PKV
Im Gesetz über den Versicherungsvertrag wird unter anderem auch geklärt, wann und mit welchen Fristen die Erstattung der entstandenen Kosten durch die Versicherung erfolgen muss. Im § 14 VVG wird dabei festgeschrieben, dass die Erstattung innerhalb eines Monats ab Anzeige des Versicherungsfalls erfolgen muss. Andernfalls haben Versicherungsnehmer einen Anspruch auf eine Abschlagszahlung.
Diese Abschlagszahlung ist vom Betrag abhängig, den der Versicherer laut aktueller Sachlage zu übernehmen hätte. Allerdings besteht ein Anspruch auf Abschlagszahlung nur dann, wenn Einstandspflicht der Versicherung bereits feststeht.
Die Praxis der Kostenerstattung
In der Praxis wird die Kostenerstattung in der PKV ohne Probleme und Fristverzug durchgeführt. Nach dem Erhalt der Rechnung des Arztes wird der Versicherungsnehmer diese an seine Versicherung weiterleiten. Sofern die Leistungen auch durch den Versicherungstarif abgedeckt sind, wird die Versicherung unverzüglich die Zahlung veranlassen. In der Regel erfolgt die Kostenübernahme dann noch vor dem Ablauf der Frist, die in der Rechnung des Arztes genannt ist. Der Versicherungsnehmer muss so theoretisch nicht in Vorleistung gehen.
Vorgehen bei größeren und teuren Eingriffen
Wenn Behandlungen durchgeführt werden müssen, für die schon absehbar höhere Beträge anfallen werden, wird in der Praxis das Kostenerstattungsprinzip ausgehebelt. In diesen Fällen tritt der Versicherungsnehmer die ihm zustehenden Versicherungsleistungen im Rahmen einer Abtretungserklärung direkt an das Krankenhaus oder den behandelnden Arzt ab und erhält von seiner Versicherung eine so genannte Klinik-Card, die alle wichtigen Informationen zum Umfang des Versicherungsschutzes enthält. Dieses Vorgehen sollte allerdings vorab mit dem Arzt/der Klinik und der Versicherung besprochen werden, denn eine Pflicht zur Abtretung gibt es nicht.
Die Klinik kann dann direkt mit der Versicherung abrechnen, der Patient erhält zum Zwecke der Kontrolle lediglich eine Kopie der Rechnung.
Wichtig ist dabei, dass die Versicherung nur die vertraglich vereinbarten Kosten übernimmt. Eventuelle Sonderleistungen wie die Chefarztbehandlung oder die Unterbringung im Einbettzimmer müssen, sofern sie nicht Vertragsbestandteil sind, privat übernommen werden.
Die rechtliche Grundlage zur Abtretung ist § 398 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) geregelt.
Wenn Versicherungsleistungen ausgeschlossen sind
Die Kostenerstattung erfolgt in der privaten Krankenversicherung immer in Höhe der jeweiligen Tarifvereinbarungen. Werden Leistungen, die über den Tarifleistungen hinaus gehen, in Anspruch genommen, erfolgt ggf. eine nur anteilige Erstattung.
Insbesondere bei außergewöhnlichen Behandlungen oder bei Behandlungen, die nicht gesichert übernommen werden, lohnt eine Rückfrage bei der eigenen PKV, um später finanziellem Ärger zu entgehen. Grundlage für die Entscheidung der Versicherung ist in diesem Fall ein Kostenvoranschlag des Arztes oder alternativ ein Heil- und Kostenplan der Klinik. Die Kosten für den Kostenvoranschlag werden üblicher Weise nicht von der Versicherung übernommen.
Vorsicht vor Leistungsbeschränkungen
In vielen Versicherungsverträgen, auch in Verträgen zur privaten Zusatzversicherung, sind oft Leistungsbeschränkungen vereinbart. So werden beispielsweise für Brillen, für Zahnersatz oder für Behandlungen durch Heilpraktiker Höchstsummen festgeschrieben. Einige Versicherungen übernehmen bei Brillen beispielsweise nur 200-300 Euro pro Jahr, die Behandlung beim Heilpraktiker hingegen sind auf 2.000 Euro pro beschränkt. Darüber hinaus gehende Rechnungsbeträge müssen vom Versicherten wiederum selbst übernommen und damit privat finanziert werden. Welche genauen Summen erstattet werden, richtet sich in diesem Fall nach dem eigenen PKV Tarif, daher bleibt hier ein Blick ins Kleingedruckte der Police nicht aus.
Selbstbeteiligung
Um die Kosten der PKV zu reduzieren, vereinbaren viele Versicherte mittlerweile einen Selbstbehalt. Diese Selbstbeteiligung, die prozentual oder betraglich vereinbart werden kann, wird vor der Leistung der Krankenversicherung fällig. Wurde also eine Selbstbeteiligung von 500 Euro pro Jahr vereinbart, muss diese Summe zuerst vom Versicherten übernommen werden, bevor die Krankenversicherung in Anspruch genommen werden kann. Bei einer prozentualen Selbstbeteiligung wird der Rechnungsbetrag dann abzüglich des Selbstbehaltes überwiesen.
Wann sich die private Kostenübernahme lohnen kann
In vielen Fällen wird in den PKV-Tarifen auch die Kostenerstattung vereinbart. Versicherte erhalten dann Monatsbeiträge zurück, wenn sie ihre Krankenversicherung nicht in Anspruch nehmen. Je nachdem, wie lange Versicherte keine Leistungen genutzt haben, kann die Kostenerstattung dann ein bis sechs Monatsbeiträge betragen. Um sich die Kostenerstattung zu sichern kann es ggf. sinnvoll sein, Rechnungen privat zu bezahlen, wenn die Kostenerstattung höher ausfallen würde. Hier muss jedoch individuell entschieden werden.
